Preventie is een individuele verantwoordelijkheid

Preventie in de context van de gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als een publieke taak. Waar dit tot voor kort voornamelijk een adviserende rol betrof (neem bijvoorbeeld de consultatiebureaus) wordt preventieve gezondheidszorg steeds meer gezien in termen van regulering, toezicht en handhaving. Het autoritaire karakter van deze vorm van preventie wordt daarbij over het hoofd gezien of bewust weggeredeneerd. Ik wil het in dit essay met name hebben over preventie van niet-besmettelijke ziekten, waarbij de preventie met name bestaat uit interventies in de levensstijl van mensen. Over besmettelijke ziekten en (al dan niet verplichte) inenting heb ik een ander essay geschreven.

Om het dwingende karakter van preventie te illustreren, wil ik een uitstapje maken naar de wereld van de overheidsfinanciën. De financiële huishouding van de gemeenten staat onder toezicht van de provincies, en daarbij bestaan twee soorten toezicht: preventief toezicht en repressief toezicht. Gek genoeg geldt het preventief toezicht daarbij als het strengste regime. Dat zit zo: wanneer de gemeente zijn zaakjes goed op orde heeft, bemoeit de provincie zich niet actief met de financiën van die gemeente en grijpt alleen achteraf in op basis van de periodieke verantwoording die de gemeente aflegt. Dit achteraf ingrijpen staat bekend als “repressief toezicht”.

Wanneer een gemeente zijn zaakjes niet op orde heeft, kan de provincie preventief toezicht instellen. Dit komt erop neer dat de gemeente elke beslissing met financiële consequenties eerst ter goedkeuring moet voorleggen aan de provincie. Op die manier worden financiële problemen vooraf voorkomen door de provincie. Dit komt er dus op neer dat de gemeente onder curatele van de provincie komt te staan en daarmee zijn zeggenschap over de eigen financiën kwijt is. Essentieel hierbij is dat het niet de gemeente zelf is die aan preventie doet bij zichzelf, maar dat de provincie preventief optreedt naar de gemeente toe.

Wanneer het dus niet meer gaat om “zelf-preventie”, maar om preventief ingrijpen door een andere partij (overheid of bijv. een medisch instituut), ontstaat een regime dat strenger is dan repressie (achteraf straffen).

Nu weer terug naar de gezondheidszorg. Het spreekwoordelijke “voorkomen is beter dan genezen” kent, hoewel het slechts om een spreekwoord gaat, veel aanhangers. Op individueel niveau valt hier best wat voor te zeggen (hoewel ook dan de vraag is of het verstandig is om je altijd te laten leiden door angst voor ziekte), maar wanneer de overheid zich er mee gaat bemoeien liggen de zaken anders. Bij preventie in de zin van “zelf-preventie” kent de overheid een bescheiden rol van voorlichter en adviseur. Als de overheid aan preventie gaat doen bij haar burgers door middel van regulering en toezicht, dan verklaart zij impliciet daarmee haar burgers handelingsonbekwaam.

Nu zijn de pleitbezorgers van preventie van niet-besmettelijke ziekten niet van gisteren, en richten zij hun pijlen niet op de burgers, maar op de industrie die de “ongezonde” producten op de markt brengt en burgers in de verleiding brengt om deze te gaan gebruiken. Door deze strategie blijft onderbelicht dat ook in deze benadering de burgers handelingsonbekwaam worden geacht: zij worden geacht onvoldoende weerbaar te zijn tegen de verleiding om ongezonde producten te kopen. Dus richt de preventieve actie zich op de beschikbaarheid van deze producten (door accijnzen, verkoopbeperkingen, regulering van verpakking en reclameverboden). Op deze wijze wordt getracht de keuzes van de consument vooraf te beïnvloeden, tot op het punt dat de keuze om iets ongezonds (maar blijkbaar wel begerenswaardigs) te kopen niet meer legaal kan worden gemaakt.

Mijn pleidooi is om de handelingsbekwaamheid van de burgers en consumenten te benadrukken. Burgers en consumenten moeten in staat worden geacht om verantwoordelijkheid te dragen voor de consumptiekeuzes die zij maken en voor de potentiële gevolgen daarvan, en moeten in staat worden gesteld om te leren van hun eigen fouten daarin. Slechts daar waar die gelegenheid tot leren volstrekt afwezig is (vanwege acuut levensgevaar bijvoorbeeld) is regulering mogelijk gerechtvaardigd.

Preventie van ziekten op de lange termijn is daarbij in eerste instantie een eigen verantwoordelijkheid van het individu. De overheid heeft daar een beperkte, en hoofdzakelijk adviserende rol in, met de verantwoordelijkheid om daarbij zo neutraal mogelijk te opereren. Wanneer ik nu de rol van de overheid nader ga beschouwen, dan is de vraag tot hoever de overheid mag gaan in haar beperkte preventieve rol. Een aspect dat daarbij ook een rol speelt is het kostenniveau van de gezondheidszorg, die door de overheid moet worden beheerst. Uitgaande van de aanname dat preventieve maatregelen goedkoper zijn dan genezing op langere termijn is de vraag of de overheid daartoe mag overgaan.

Hierbij spelen twee aspecten een rol: ten eerste moet het kostenaspect in een bredere context worden geplaatst. Als preventie succesvol is, zullen kosten voor gezondheidszorg dalen, maar leven mensen langer en zal het beroep op andere kostenposten zoals pensioenen, huurtoeslagen etc. stijgen. In de kosten-batenafweging moeten wel alle relevante collectieve kosten worden meegerekend. (Zogenaamde intangible costs, zoals productiviteitsverlies, tellen hier niet mee, want dit zijn fictieve kosten die niet of beperkt leiden tot collectieve lasten.) Dan zal blijken dat, wanneer dit gebeurt, preventie in veel gevallen helemaal niet goedkoper is voor de staat, omdat de kosten van langer leven hoger zijn dan de besparingen op de gezondheidszorg. De aanname dat preventie in alle gevallen goedkoper is dan genezen is dus zeker niet zonder meer waar en moet van geval tot geval worden getoetst.

Ten tweede speelt de vraag of de overheid, los van het kostenaspect, verder mag gaan dan adviseren en voorlichten. Mogelijk mag zij producenten van consumptiegoederen verplichten om eerlijke informatie te verschaffen die consumenten kunnen toepassen in hun afweging om iets wel of niet te gebruiken. Zij kan leeftijdsgrenzen instellen voor het aanschaffen, en in de publieke ruimte kan zij restricties opleggen aan het gebruik. En in ultieme zin kan een overheid de verkoop van producten verbieden. Het gebruik in het privédomein is moeilijker te reguleren, maar ook daarvoor weet de overheid in de praktijk soms argumenten te vinden. De vraag wanneer een argumentatie afdoende is om een bepaalde beleidsinterventie te rechtvaardigen is moeilijk filosofisch te beantwoorden, omdat dit in eerste instantie afhankelijk is van de uitgangspunten van de betrokken politieke partijen. Daarin wordt al een keuze voor een bepaalde filosofie gemaakt. Daarnaast moet bij deze afweging ook rekening worden gehouden met mogelijke neveneffecten van de beleidsinterventie, die soms erger zijn dan de kwaal.

Ik ben zelf geneigd in dit soort vraagstukken het libertaire uitgangspunt te hanteren van Henry David Thoreau: “that government is best which governs least”. Met andere woorden: het uitgangspunt zou moeten zijn om niet in te grijpen, tenzij het echt niet anders kan. Dat heeft alles te maken met de feilbaarheid van de meerderheid als het op morele standpunten aankomt. Zoals Thoreau het verwoordt in Civil Disobedience vind ik het erg sterk:

After all, the practical reason why, when the power is once in the hands of the people, a majority are permitted, and for a long period continue, to rule, is not because they are most likely to be in the right, nor because this seems fairest to the minority, but because they are physically the strongest. But a government in which the majority rule in all cases cannot be based on justice, even as far as men understand it. Can there not be a government in which majorities do not virtually decide right and wrong, but conscience? – in which majorities decide only those questions to which the rule of expediency is applicable? Must the citizen ever for a moment, or in the least degree, resign his conscience to the legislator? Why has every man a conscience, then? I think that we should be men first, and subjects afterward. It is not desirable to cultivate a respect for the law, so much as for the right. The only obligation which I have the right to assume, is to do at any time what I think right.

In de context van preventie komt dit neer op de stellingname dat ik aan preventie zal doen als ik vind dat het goed is om mijn toekomstige gezondheid prioriteit te geven boven het vervullen van mijn behoefte in het hier en nu. Als ik echter van oordeel ben dat het beter is om in het hier en nu te leven en de ontwikkeling van mijn gezondheid te nemen zoals deze komt, dan zal ik niet aan preventie doen. En als ik beide belangrijk vind zal ik proberen daarin een balans te zoeken voor mijzelf. Deze keuze is aan mij en niet aan de staat of aan de meerderheid van mijn land- of stadgenoten. Ook is het niet aan de staat of mijn medeburgers om mij te veroordelen op basis van de keuzes die ik daarin maak. Zij mogen met mij wel een discussie aangaan daarover, mits dat op basis van gelijkwaardigheid gebeurt. Wanneer de staat zo’n discussie initieert is die gelijkwaardigheid veelal afwezig, daarom zou de overheid zich moeten beperken tot éénzijdige voorlichting.

Zolang de overheid eenieder het recht gunt op zijn of haar afweging, en zich terughoudend opstelt bij overige regulering, is er niets aan de hand. Wanneer de overheid zwaarder ingrijpt treedt zij in de beslissingsbevoegdheid van haar burgers. Ik pleit er voor om de beslissingsbevoegdheid van burgers te respecteren. Dit laat zien dat de overheid haar burgers primair beschouwt als zelfstandige, soevereine individuen en niet primair als onderdanen van de staat. Het eerste past bij een democratische samenleving, het tweede heeft meer weg van een autoritaire staat zoals die bestond onder het fascisme en het communisme.

Michiel van de Sande, 31 juli 2013