Het morele vraagstuk gaat in feite aan alle andere vooraf. Keuzevrijheid, lichamelijke integriteit, risicobeperking, de verantwoordelijkheid voor kinderen, volksgezondheidsbelangen en religieuze voorkeuren vragen hier om onderlinge afweging. Een moreel vraagstuk is per definitie een niet-wetenschappelijk vraagstuk. Je kunt niet onderzoeken of meten of keuzevrijheid belangrijker is dan volksgezondheid. Elk standpunt daarover is even betwistbaar als elk ander standpunt.

De stellingname dat de overheid het inenten tegen mazelen verplicht zou moeten stellen, gaat ervan uit dat het volksgezondheidsbelang boven alle andere belangen verheven is, en dat de overheid de ouders mag overrulen om dit belang voorrang te verlenen. Als toegevoegd argument wordt nog ingebracht dat het in het belang van het kind zelf is dat deze wordt ingeënt. Deze stellingname gaat uit van de aanname dat de belangen van alle kinderen gelijk zijn, en dat dus voor ieder kind geldt dat inenten beter is dan het risico lopen om mazelen te krijgen. Immers als dat niet zo zou zijn, dan zou verplichten niet te verkiezen zijn boven keuzevrijheid. Zeker niet omdat de ouders beter in staat zijn om het belang van het individuele kind in te schatten dan de overheid. Zij kennen het kind immers het best.

Zelf zit ik hier genuanceerd in. Er is sprake van een zekere mate van glijdende schaal, van ziekten die blijvende schade achterlaten bij het kind of een groot risico op overlijden van het kind tot gevolgen hebben (zoals TBC, difterie, polio en – bij meisjes – rode hond), versus ziekten die een tijdelijk heftig ziektebeeld geven, maar verder goed onder controle te houden zijn, weinig permanente schade opleveren en een overlijdensrisico kennen dat vergelijkbaar is met griep. In deze tweede groep zijn bijvoorbeeld mazelen en waterpokken in te delen.

Wanneer een hoge inentingsgraad wordt bereikt, dan daalt de kans op een epidemie navenant. Maar daar tegenover behoort dan wel de vraag te worden gesteld of epidemieën van de betreffende ziekte koste wat het kost moeten worden voorkomen.

Mijn stelling is dat er op de glijdende schaal ergens een grens te trekken is tussen ziekten waartegen de overheid iedereen in bescherming moet nemen, en ziekten waarbij ouders de keus hebben tussen het wel of niet inenten van hun kinderen – waarbij de overheid best dringend mag adviseren dat wel te doen, maar dat niet zal afdwingen. Voor mij is duidelijk dat polio (kinderverlamming) in de eerste groep thuishoort en de jaarlijkse griepprik in de tweede. De inenting tegen mazelen zit daar tussenin, en het twistgesprek gaat met name over de vraag tot welke groep de inenting tegen mazelen moet worden gerekend.

Vanuit de overheid bezien is wel de vraag of de mazelen qua aard en omvang een zodanig groot probleem voor de volksgezondheid is dat draconisch optreden met het oog op een uitbanning van de ziekte noodzakelijk is. Dit moet ook worden vergeleken met andere risico’s voor de volksgezondheid.

Daarnaast is de vraag welke instrumenten de overheid geschikt acht om verplichte inenting te bereiken. Het opleggen van boetes aan weigerende ouders is waarschijnlijk wel proportioneel maar niet erg effectief. Het ontzetten uit de ouderlijke macht is waarschijnlijk wel effectief maar wel disproportioneel. Het weigeren van een mazelenprik vind ik niet gelijk te stellen aan kindermishandeling . De overheid zou bepaalde rechten kunnen beperken aan prikweigeraars, zoals de toegang tot openbare scholen. Dit is echter te omzeilen vanwege de vrijheid van onderwijs: scholen met een afwijkende grondslag (zoals gereformeerde scholen) hoeven de eis van inenting tegen mazelen niet in te voeren. Als dit onderwerp ook bij andere groepen (zoals antroposofen) principieel zwaar weegt dan kan dit voor deze groepen ook aanleiding zijn om eigen scholen op te richten.

Er speelt een ander aspect door deze discussie heen, en dat is de scheiding van kerk en staat. De reden dat dit aspect een rol speelt is gelegen in de vaak religieuze argumenten om niet in te enten, en de achterliggende veronderstelling dat een keuze om niet in te enten tegen de universele norm zou ingaan (die de staat wordt verondersteld te verdedigen). Dit punt dient echter vergezeld te gaan van een beschouwing van de positie van de ouders als verantwoordelijke voor het welzijn en de opvoeding van hun kinderen. Het is daarbij natuurlijk zo dat ouders deze taak invullen vanuit een – deels religieus bepaald – normenkader, en dat religieuze overwegingen dus een rol kunnen spelen bij de keuzes die ouders voor hun kinderen maken. Dat is inherent onderdeel van deze taakverdeling, nog los van de vraag of de kinderen zelf wel aanhanger zullen worden van dezelfde religie. En nog los van de vraag of het normenkader dat de ouders hanteren is te herleiden tot een geïnstitutionaliseerde religie (zoals de gereformeerde kerk of de antroposofische beweging) of tot een individueel normenkader. Dat zou voor de discussie geen verschil mogen maken. De scheiding van kerk en staat is daarom in dit kader niet van toepassing, omdat niet gaat om de kerk die bepaalde normen voorschrijft, maar om de individuen (in dit geval ouders) die bepaalde keuzes naar beste eer en geweten maken.

De discussie gaat hier om het gezag over het kind: ligt dat bij de ouders of bij de overheid? In beginsel ligt dat bij de ouders. Wil de overheid inenten afdwingen door gezag over het kind te verwerven of door dwang uit te oefenen over de ouders? Als de overheid deze kwestie te licht acht om direct gezag (voogdij) over het kind te eisen – wat mij alleszins billijk lijkt – dan rest de overheid slechts strafmaatregelen te treffen tegen de ouders. En dan kom je toch in de sfeer van boetes terecht.

Tenslotte nog even terug naar het beoogde doel van de volksgezondheid en het publieke belang dat daaraan verbonden is. Er wordt gesteld dat degenen die zich niet inenten niet alleen zelf een risico lopen, maar ook het risico lopen anderen te besmetten. Dat is een drogredenering, want die anderen hebben zelf ook de vrijheid gehad om de keuze te maken om zich te laten inenten en hebben dat blijkbaar ook niet gedaan. Degenen die zich niet laten inenten accepteren dat risico, en degenen die zich wel laten inenten lopen dat risico niet. Daarmee is het volksgezondheidsbelang slechts in beperkte mate een publiek belang: het individu wordt immers ziek, niet het publiek. Een publiek belang wordt het pas als het om een zodanig bedreigende ziekte gaat dat het volledig uitbannen ervan een belangrijk beleidsdoel wordt, zoals bij polio het geval was. Slechts met dat hogere doel voor ogen is het gelegitimeerd om van iedereen te eisen medewerking te verlenen aan dat doel (omdat bij minder dan volledige medewerking de missie gedoemd is te mislukken). Zo’n uitbanningsprogramma moet aan vele voorwaarden voldoen, waarvan wereldwijde coördinatie niet de minste is (alleen nationale uitbanning is immers geen uitbanning). Proportionaliteit van de medewerking is ook van belang. Bij besmettelijke ziekten – waarbij deze medewerking kan bestaan uit inenten – is dat nog te overzien, zeker als een eenmalige inenting volstaat. Bij niet-besmettelijke ziekten komt preventie neer op regulering van levensstijl, en daar wordt de proportionaliteit wel vaak uit het oog verloren. Daarover meer in een ander essay.

Bijgewerkte conclusie

Ter afronding wil ik nog mijn conclusie trekken rondom de inenting tegen mazelen. De belangrijkste randvoorwaarde die ik heb gesteld aan een verplichte inenting is de aanwezigheid van een wereldwijd gecoördineerde actie om mazelen uit te bannen. Zo’n actie is in 2001 gestart: het Measles Initiative. Het doel van dit initiatief was een reductie van 90% van de mazelengevallen in 2010 ten opzichte van 2000. Mazelen wordt gezien als één van de belangrijkste te voorkomen oorzaken van kindersterfte. Vanuit dat opzicht is er in dit geval sprake van een publiek belang. Of dat in Nederland nog zodanig is dat ingrijpen noodzakelijk is, is nog de vraag. Tussen 1997 en 2009 zijn er in totaal 5 mensen overleden aan de gevolgen van mazelen. Draconische maatregelen lijken daarom niet echt noodzakelijk. De vaccinatiegraad in Nederland ligt boven de 90%. De doelstelling van het Measles Initiative is in Nederland derhalve al gehaald.

De Europese doelstelling is om voor 2015 mazelen volledig uit te bannen – op Europees niveau bestond deze doelstelling al vanaf 1998 met als beoogde einddatum 2010. Mede door de aanwezigheid van weerstand tegen vaccinatieprogramma’s is dit doel niet gehaald. Deze weerstand is niet alleen het gevolg van religieuze principes, maar ook van wantrouwen in overheidsvaccinatieprogramma’s. Dit wantrouwen is in Nederland mede ontstaan door slordigheden en onhandige communicatie met name rond het vaccin tegen baarmoederhalskanker. In zijn algemeenheid speelt hierbij mee dat de overheid teveel aan de leiband van de medische sector lijkt te lopen en daarin te weinig een eigen standpunt lijkt in te nemen. Of deze beeldvorming terecht is, is minder relevant: het probleem is de aanwezigheid van deze beeldvorming, en de uitdaging is hoe die weg te nemen en het vertrouwen in de preventieprogramma’s van de overheid terug te krijgen. In gepolariseerde debatten zoals deze is een genuanceerde benadering nodig om weer vertrouwen terug te winnen. Het verplicht stellen van inenting gaat daarbij niet helpen, zeker niet als daarbij ook dwangmiddelen worden ingezet om die verplichte inenting plaats te laten vinden zonder medewerking van de ouders.

Het te bereiken doel is een maximale inentingsgraad tegen mazelen. De kans is groot dat dit doel door middel van overtuigingskracht beter kan worden bereikt dan door middel van inzet van dwangmiddelen als boetes en gedwongen inentingen. Het risico op het vergroten van de weerstand tegen de overheidsbemoeienis is in de tweede variant levensgroot aanwezig. De groep van prikweigeraars en –ontduikers wordt dan wellicht alleen maar groter. Mijn advies zou daarom zijn: verplichte inenting? Nog maar even niet doen.

Michiel van de Sande, 28-31 juli 2013